1. Operacja jest częścią całego planu leczenia
W zlokalizowanym raku okrężnicy operacja jest zwykle podstawową metodą leczenia. W raku odbytnicy część pacjentów otrzymuje najpierw radioterapię, radiochemioterapię lub całkowite leczenie neoadjuwantowe (TNT). W chorobie przerzutowej kolejność leczenia zależy od możliwości usunięcia wszystkich ognisk i objawów powodowanych przez guz.
Plan powinien powstać po ocenie pełnej diagnostyki i – szczególnie w raku odbytnicy oraz chorobie przerzutowej – na konsylium wielodyscyplinarnym.
2. Nie każda bardzo wczesna zmiana wymaga dużej operacji
Polip lub wybrany wczesny rak może zostać całkowicie usunięty endoskopowo albo miejscowo. O tym, czy takie leczenie jest wystarczające, decydują m.in. margines, głębokość naciekania, zróżnicowanie guza oraz cechy zajęcia naczyń. Fragmentaryczne usunięcie lub cechy wysokiego ryzyka mogą być wskazaniem do resekcji odcinka jelita z węzłami chłonnymi.
3. Operacja raka okrężnicy
Chirurg usuwa odcinek jelita z guzem wraz z krezką, naczyniami i regionalnymi węzłami chłonnymi. Zakres zależy od unaczynienia i lokalizacji, dlatego wykonuje się m.in. prawostronną lub lewostronną hemikolektomię, resekcję poprzecznicy albo esicy.
Najważniejsze zasady onkologiczne to:
- usunięcie guza w całości z bezpiecznymi marginesami,
- preparowanie w prawidłowej warstwie anatomicznej i usunięcie odpowiedniego spływu chłonnego,
- nierozdzielanie guza od narządu, który jest podejrzany o naciekanie – w razie potrzeby resekcja „en bloc”,
- uzyskanie materiału pozwalającego na wiarygodną ocenę węzłów chłonnych.
Po usunięciu fragmentu jelita zwykle wykonuje się zespolenie jego zdrowych końców, jeżeli ukrwienie, napięcie tkanek i stan pacjenta na to pozwalają.
4. Leczenie raka odbytnicy
O wyborze metody decydują wysokość guza, jego zaawansowanie w MRI, relacja do zwieraczy i odpowiedź na leczenie przedoperacyjne. Standardowa operacja środkowej i dolnej odbytnicy obejmuje całkowite wycięcie mezorektum (TME). W wybranych guzach górnej odbytnicy zakres może być mniejszy.
Leczenie przedoperacyjne
W zależności od ryzyka może obejmować:
- krótką radioterapię,
- radiochemioterapię długotrwałą,
- TNT, czyli połączenie radioterapii lub radiochemioterapii z chemioterapią przed operacją.
Celem jest zmniejszenie ryzyka wznowy miejscowej i odległej oraz poprawa możliwości radykalnego leczenia, a u części chorych także zachowanie narządu.
Czy zawsze trzeba operować po całkowitej odpowiedzi?
U starannie wybranych pacjentów z pełną odpowiedzią kliniczną po leczeniu przedoperacyjnym można rozważyć strategię „watch and wait”, czyli ścisłą obserwację bez natychmiastowej operacji. Wymaga to doświadczonego zespołu, potwierdzenia odpowiedzi badaniem, endoskopią i MRI oraz częstych kontroli. Nie jest to bezpieczne rozwiązanie bez takiego nadzoru.
5. Kiedy może być potrzebna stomia
Stomia może być:
- ochronna i czasowa – odprowadza treść jelitową od niskiego zespolenia; nie zapobiega samej nieszczelności, ale może ograniczyć jej następstwa,
- końcowa i czasowa – np. w operacji wykonywanej pilnie lub bez bezpiecznych warunków do zespolenia,
- stała – gdy nie można zachować zwieraczy albo odtworzyć ciągłości jelita w sposób bezpieczny.
Planowane miejsce stomii powinno zostać oznaczone przed operacją, najlepiej przez pielęgniarkę stomijną. Informacja, że stomia ma być czasowa, nie jest gwarancją jej późniejszego zamknięcia – decyzja zależy od gojenia, dalszego leczenia i stanu pacjenta.
6. Operacja otwarta, laparoskopowa czy robotyczna
Resekcję można wykonać metodą otwartą, laparoskopową lub robotyczną. Dostęp małoinwazyjny zwykle oznacza mniejsze cięcia i może ułatwiać wczesny powrót do sprawności, jeżeli jest odpowiedni onkologicznie i technicznie.
O wyborze decydują zaawansowanie, anatomia, wcześniejsze operacje, stan pacjenta oraz doświadczenie zespołu. Konwersja do operacji otwartej jest decyzją służącą bezpieczeństwu, a nie sama w sobie powikłaniem lub niepowodzeniem.
7. Choroba przerzutowa
Przerzuty nie zawsze wykluczają leczenie z intencją wyleczenia. U części pacjentów możliwe jest usunięcie lub miejscowe leczenie przerzutów, najczęściej w wątrobie lub płucach, czasem po wcześniejszej chemioterapii. W innych sytuacjach podstawą jest leczenie systemowe, a operację guza pierwotnego wykonuje się tylko przy określonych wskazaniach, np. niedrożności lub krwawieniu.
Takie decyzje wymagają oceny zespołu obejmującego chirurga jelita grubego, onkologa i – zależnie od lokalizacji – chirurga wątroby lub klatki piersiowej oraz radiologa zabiegowego.
8. Wynik histopatologiczny po operacji
Raport ocenia m.in.:
- typ i stopień zróżnicowania nowotworu,
- głębokość naciekania (pT) i zajęcie węzłów (pN),
- marginesy chirurgiczne,
- naciekanie naczyń, naczyń chłonnych i nerwów,
- liczbę zbadanych węzłów – w raku okrężnicy do wiarygodnej oceny dąży się zwykle do co najmniej 12.
Wynik, wcześniejsze leczenie i stan pacjenta decydują o potrzebie chemioterapii uzupełniającej lub dalszej obserwacji.
9. Najważniejsze możliwe powikłania
Ryzyko jest indywidualne. Do istotnych powikłań należą:
- nieszczelność zespolenia, zakażenie lub ropień,
- krwawienie i przejściowe porażenie jelit,
- zakrzepica, zatorowość płucna, zapalenie płuc i powikłania sercowe,
- uszkodzenie sąsiednich narządów,
- zaburzenia wypróżniania, oddawania moczu lub funkcji seksualnych, zwłaszcza po leczeniu raka odbytnicy.
Przed operacją chirurg powinien omówić ryzyko, możliwe alternatywy, prawdopodobieństwo stomii oraz konsekwencje rezygnacji z leczenia.